Avec la réforme du gouvernement se précisent les dangers pour le Grand âge : Austérité, privatisation et mort des Ehpad !

Nous vous communiquons un article du Monde consacré au projet de loi gouvernemental sur le "Grand âge"

L’objectif du projet de loi, selon les documents préparatoires auxquels « Le Monde » a eu accès, est de privilégier le maintien à domicile plutôt que le placement en Ehpad.

« Sortir de la crise sanitaire par le haut » en portant une réforme qui « réconcilie » les plus âgés et les jeunes. Emmanuel Macron dira, après les élections régionales et départementales, s’il retient un tel scénario conçu par Brigitte Bourguignon, la ministre déléguée chargée de l’autonomie, comme un des ultimes projets de réforme du quinquennat. « L’objectif est d’avoir un texte suffisamment costaud pour emporter l’arbitrage favorable de l’Élysée », glissait, début juin, un conseiller au ministère de la santé.

Pour que le projet « parle aux citoyens » et non au seul secteur médico-social, les ministres du logement et du travail ont été mis à contribution et la copie a été passée au crible de plusieurs réunions interministérielles sous la houlette de Matignon.

Parmi les documents préparatoires auxquels Le Monde a eu accès figure une synthèse de présentation du projet intitulé « projet de loi générations solidaires ».

Mais derrière le titre se cache un texte qui concerne quasi exclusivement les seniors et vante à la marge le gisement d’emplois et les retombées économiques à tirer de la « transition démographique ».

Des économies pour l’État

Depuis la promesse du chef de l’État, en juin 2018, de lancer « une loi » sur « la dépendance » dès 2019, la pandémie, meurtrière dans les Ehpad, a conforté l’aspiration à des modèles alternatifs à la maison de retraite. La réforme en est le reflet, en proposant d’engager « une révolution copernicienne » du maintien à domicile pour que vieillir chez soi devienne « la règle ».

L’objectif est ainsi de « faire, à terme, de l’Ehpad l’exception plutôt que la norme ». Ce qui impose de limiter « drastiquement » la création de nouvelles places, indique le projet. Le besoin estimé à 110 000 nouveaux lits en 2030 doit être rapporté à 36 000, assorti, lit-on, d’un « moratoire sur la construction d’Ehpad en 2027 », alors que le rythme actuel est encore de 3 000 places supplémentaires par an.

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Ralentir les entrées en institution apparaît, dans le texte du ministère, comme une mesure d’économie pour l’État.

Une place d’Ehpad coûte aux finances publiques 30 000 euros, est-il rappelé, alors que le prix d’une place à domicile est évalué à 13 000 euros.

Prendre le « virage domiciliaire » est une antienne que tous les gouvernements récents ont entonnée. Sans parvenir à infléchir la tendance. En atteste la répartition des bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) entre résidents en Ehpad et plus de 60 ans à domicile. Près de six bénéficiaires sur dix vivent chez eux. Soit 785 320 allocataires sur 1,3 million au total.

Mais la proportion des bénéficiaires de l’APA en Ehpad ne diminue pas depuis 2004. Pourtant, près de 100 000 résidents – soit 24 % du total – sont suffisamment valides pour vivre à la maison.

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Revaloriser les salaires des personnels

Diminuer la place de l’Ehpad passe par le redressement du secteur du maintien à domicile, en plein marasme.

La revalorisation salariale des personnels hospitaliers et des Ehpad, actée par le Ségur de la santé en juillet 2020, a engendré une fuite des salariés vers ces structures. « Selon les territoires, entre 20 % et 50 % des heures d’aide à domicile ne sont pas réalisées faute de collaborateurs en nombre suffisant », estime Julien Jourdan, directeur général de la Fédération des services à la personne et de proximité (Fédésap).

En 2021, un service d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) sur quatre du réseau associatif de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA) a refusé une demande de prise en charge, faute de moyens humains.

« Aujourd’hui, on bricole pour accompagner correctement la population », déplore Dafna Mouchenik, présidente du Synerpa domicile, syndicat d’employeurs privés. « La priorité, c’est de professionnaliser le personnel, ce qui passe par une hausse des rémunérations », assure Jean-Marc Lucien, directeur de la fédération ADMR, un réseau associatif de services à la personne, de Meurthe-et-Moselle. « Les priorités des travaux actuels portent sur les conditions de travail et les salaires des personnels », résume Franck von Lennep, le directeur de la sécurité sociale.

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Pour y parvenir, la mesure phare du projet est la création d’« une prestation autonomie domicile » dont le tarif plancher serait à 22 euros de l’heure.

Cette allocation versée à l’usager serait assortie de la mise en place d’une contribution horaire de 3 euros versée directement aux SAAD pour financer leurs frais de transport et les temps de coordination entre les équipes. Cette « prestation autonomie » de 22 euros minimum serait identique dans tous les départements. Le gouvernement entend ainsi remédier à l’inégalité territoriale qui pénalise les personnes âgées.

Structures associatives

Chaque département fixe actuellement son tarif horaire d’APA « de référence ». Une étude de la Fédésap, à laquelle Le Monde a eu accès, en recense les montants pour 2021. Le tarif moyen est de 20,17 euros. « Aujourd’hui, on a autant de tarifs d’APA que de départements, fixés un peu en fonction du sens du vent et en deçà de notre coût de revient », rappelle Mme Mouchenik

Les écarts sont criants entre départements et au sein de chacun d’entre eux. Une personne âgée se voit actuellement proposer un montant horaire d’APA supérieur au tarif « de référence » si elle fait appel à un SAAD qui a signé une convention avec le conseil départemental. La venue de l’aide à domicile ne coûte rien au bénéficiaire si ses revenus sont inférieurs à 816 euros par mois. Au-delà, sa participation est calculée au prorata de ses revenus. Mais le ticket modérateur reste faible.

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Sur 7 000 SAAD, 1 600 bénéficient de cette « surparticipation » départementale, tous sont des structures associatives. Leur comptabilité est contrôlée par le département. Le secteur associatif réalise 75 % des heures d’intervention à domicile financées par l’APA. « Augmenter le tarif horaire de l’APA va permettre aux structures de valoriser leurs salariés », se félicite Jérôme Perrin, directeur du développement à l’ADMR.

Pour autant, l’effort financier pour hisser l’APA à 22 euros « ne suffira pas à permettre au secteur de sortir des difficultés de recrutement », estime Frank Nataf, vice-président de la Fédésap.

Cette grosse fédération d’employeurs privés milite pour une APA à 30 euros d’ici à 2024. Une réforme qu’elle évalue à 3,5 milliards d’euros. Celle que propose Mme Bourguignon est estimée à 1,6 milliard d’euros. Les dépenses globales de l’APA, en prenant en compte le concours des départements (3,9 milliards) et de la Sécurité sociale, s’élèvent aujourd’hui à 6,15 milliards d’euros.

Plutôt qu’une hausse sensible de l’APA, l’UNA plaide pour « une augmentation de la contribution directe de 3 euros aux structures en contrepartie d’un encadrement strict du reste à charge », explique Vincent Vincentelli, directeur de la réglementation à l’UNA. « Il ne faudrait pas qu’une hausse de l’APA se traduise uniquement par plus de marges pour le privé sans hausse de salaires », glisse-t-on au sein de ce réseau associatif.

Un futur « service public de l’autonomie » ?

Autre point faible de la réforme : elle ne prévoit pas de financer un volume plus important d’heures de présence d’une aide à domicile.

Actuellement, l’enveloppe financière de l’APA est plafonnée et fixée selon un barème qui tient compte de la vulnérabilité du bénéficiaire. Une personne très dépendante et sans ressources peut obtenir au maximum trois heures par jour de prise en charge complète.

Sans une hausse du temps de présence humaine, il paraît difficile de diminuer fortement les entrées en Ehpad de personnes vulnérables.

Pour l’instant, « on a choisi notre combat, confie M. Nataf. La situation est tellement dramatique qu’on milite pour une hausse du taux horaire de l’APA. Mais il faudra changer de logiciel assez vite ensuite : calculer le nombre d’heures d’accompagnement dont la personne a besoin pour lui allouer une prestation qui correspond. Aujourd’hui, on commence par déterminer l’enveloppe financière et on calcule les heures dans un deuxième temps », regrette-t-il.

La nouvelle « prestation autonomie domicile » vise déjà à diversifier la palette des services proposés aux personnes âgées. Les bénéficiaires seront incités à demander le financement de matériel (fauteuil roulant, télé-assistance, aménagement de leur voiture ou de leur logement). Et à solliciter la prise en charge de leur accueil temporaire dans un lieu spécialisé afin d’offrir un temps de répit à leur proche aidant.

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Troisième enjeu de la réforme : les SAAD et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont incités à se regrouper pour que les usagers aient un interlocuteur unique lorsqu’ils cherchent une aide à domicile et une infirmière.

Ce futur « service public de l’autonomie » serait placé sous la responsabilité des départements.

Un point qui fait débat. Le Synerpa domicile est vent debout contre cette solution et souhaite le maintien du copilotage actuel du secteur du domicile par les agences régionales de santé et les départements.

Mais l’Association des départements de France milite depuis longtemps pour un élargissement des prérogatives de l’échelon départemental dans le secteur médico-social.

Le gouvernement va évaluer la possibilité de faire adopter cette réforme au Parlement à l’aune de sa capacité à trouver un terrain d’entente avec les départements.

La carte politique qui sortira des urnes dimanche 27 juin pèsera de fait dans la décision du chef de l’État de tenter d’adapter « notre organisation collective » à « la grande vulnérabilité », comme il l’a formulé en juin 2018.

Et d’ouvrir le chantier avant l’élection présidentielle.

Par Béatrice Jérôme 

Le Monde, 25 juin 2021

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