La santé publique est incompatible avec la logique capitaliste. Un entretien avec Emmanuel Vigneron Géographe

Publié le par Front de Gauche Pierre Bénite

La santé publique est incompatible avec la logique capitaliste. Un entretien avec Emmanuel Vigneron Géographe

Le Covid touche inégalement les populations selon leurs conditions de vie et leur état de santé. Voilà qui justifie de mettre la santé publique au cœur de nos politiques. Entretien avec Emmanuel Vigneron Géographe, auteur notamment de La santé au XXIe siècle. A l’épreuve des crises (Berger-Levrault, 2020).

L'Entretien.

Comment définir la santé publique ?

Emmanuel Vigneron : La santé publique est l’ensemble des actions qui permettent d’éviter de tomber malade. Elle repose sur une forte dimension collective : ces actions s’adressent à l’individu par le biais d’un groupe auquel il appartient. C’est par exemple une politique de prévention du saturnisme infantile [intoxication au plomb, NDLR], en ciblant les familles habitant des logements insalubres.

Elle est historiquement faible en France. Comment l’expliquer ?
 

E. V. : La santé publique est considérée comme une branche de la médecine. Mais historiquement, elle a été à la fois absorbée et rejetée par la médecine.

Lors de la deuxième moitié du XIXe siècle, la médecine achève de quitter le statut d’art au service des aristocrates faisant l’objet de discussions en latin. Elle se constitue peu à peu en discipline scientifique à une époque où la science s’affirme comme un puissant moyen de progrès du genre humain. Elle se met à pouvoir réellement soigner, et de plus en plus souvent à guérir. A mesure que le monde bourgeois et capitaliste s’installe, les médecins deviennent des acteurs économiques comme les autres. En 1900, on compte 10 000 médecins en France, toutes spécialités confondues. Mais dans les débats publics s’impose l’idée qu’il y a une « pléthore médicale ». Et un trop grand nombre de médecins serait une menace pour les revenus de la profession. A l’époque, de fait, de nombreux médecins n’ont pas de quoi vivre. Pour protéger leur marché, alors que la Sécurité sociale n’existe pas, les médecins défendent l’idée d’une relation individuelle avec leurs patients. Ils souhaitent percevoir des honoraires librement consentis plutôt que fixer des tarifs. Ils sont à la recherche de clientèles aisées et préfèrent les beaux quartiers aux banlieues ouvrières, la ville à la campagne, la France douce du Sud et de l’Ouest à la France industrielle du Nord et de l’Est.

Cette transformation de la médecine va de pair avec la marchandisation de l’acte médical et une préférence donnée au soin, par opposition à l’éducation et à la prévention. Le soin est aisément tarifable. Il profite aussi d’une inflation liée à sa technicisation continue. Une logique qui s’accentuera au cours du XXe siècle : les patients demandent toujours plus de techniques nouvelles et l’industrie du matériel médical est très agressive. C’est le triomphe du modèle biomédical au détriment de la santé publique.

Pourtant, c’est aussi à cette époque qu’émerge la santé publique. Dans quel contexte ?

E. V. : Tous les médecins ne parviennent pas à s’adresser à une patientèle aisée. Et avec l’apparition des syndicats, au cours du XIXe siècle, ainsi que l’essor progressif du salariat se développent des caisses de secours mutuel.

Chacun sent bien qu’à moins d’être très fortuné, il a intérêt à mutualiser ses dépenses de santé. Nombre de médecins français ont aussi une franche hostilité, voire de la haine, pour les médecins étrangers, juifs ou « levantins », qu’ils perçoivent comme des concurrents. Ces médecins « métèques », comme on dit à l’époque, ne peuvent pas acheter de cabinets dans les beaux quartiers. Ils s’établissent dans les banlieues et exercent souvent comme salariés dans des centres de santé ouverts par des municipalités communistes. C’est là qu’éclot la santé publique dans les années 1920-1930, à l’initiative de ces praticiens confrontés au spectacle effroyable de la misère et des maladies infectieuses dans les banlieues, mais aussi dans les campagnes.

La santé publique et la médecine sociale sont vécues comme une menace par les médecins en place. La charte de la médecine libérale est adoptée en 1927. Elle affirme la liberté de choix du médecin par le malade, le respect absolu du secret médical et la liberté de prescription du médecin, sa liberté tarifaire (supprimée en 1945) et sa liberté d’installation. Cette médecine se méfie de la santé publique qui, si elle réussissait, lui couperait l’herbe sous le pied : avec une bonne politique de santé publique, on a beaucoup moins besoin de soins, ce qui se traduit par une baisse du nombre d’années de vie perdues.

En 1945, la Sécurité sociale, tout juste créée, a besoin des médecins pour se déployer tandis que les assurés demandent de plus en plus de soins. La médecine collective, la santé publique, est taxée de « soviétique ». Pour faire accepter la « Sécu » par les médecins libéraux, la puissance publique restreint le développement de la médecine sociale. Ainsi, la médecine prétend s’occuper de la santé publique, mais la tient en lisière et l’étouffe. Cette évolution rencontre les aspirations des patients-­consommateurs dans un contexte où les progrès matériels entraînent une volonté de confort (on ne veut plus des grandes salles anonymes des hôpitaux). « C’est mon médecin, il va s’occuper de moi » est une exigence partagée. Au total, la dimension individuelle est privilégiée aussi bien par les médecins que par les patients et les pouvoirs publics.

Les politiques de santé publique sont aujourd’hui réduites à la portion congrue. En quoi consistent-elles ?

E. V. : Les dépenses de santé publique, pour l’essentiel des dépenses de prévention et d’éducation en santé, représentent moins de 2 % des dépenses totales de santé. C’est très très peu. Il y a 7 000 infirmières scolaires et 1 000 médecins scolaires pour 60 000 établissements. Quant aux services de protection maternelle et infantile (PMI), la portée de leur action est très limitée, elle concerne surtout les quartiers, communes ou départements les plus défavorisés. La médecine du travail, elle, a une place historiquement plus ambiguë : elle a été créée à l’initiative du CNPF, l’ancêtre du Medef, pour contrôler la réalité des maladies des salariés. Les syndicats s’en sont emparés dans les années 1970, mais son pouvoir reste faible.

Nos représentations ne sont pas étrangères au peu de place accordé à la santé publique. On se félicite des progrès de la médecine qui contribuent au rayonnement de la France. Les séries qui mettent à l’honneur le monde médical sont innombrables, Urgences, Dr House, Grey’s Anatomy… Il y est toujours question de sauver des vies in extremis au bloc opératoire, jamais de santé publique ni de prévention.

On sait que les enseignants ont un rôle très important à jouer en matière de santé publique. Mais on a bien du mal à quantifier, et on ne cherche d’ailleurs pas à le faire, les bénéfices – le « retour sur investissement » – de leur travail ni de celui des infirmières scolaires. Les uns et les autres sont très mal rémunérés. Les évaluations des bénéfices en matière de « coût évité » sont complexes à mesurer et, de fait, rarement réalisées.

Que faudrait-il faire ?

E. V. : Prendre au sérieux la santé publique est un changement de perspective radical. Cela remet en cause les fondements de notre monde économique et mental.

Une approche en santé publique est incompatible avec la logique capitaliste. Pour commencer, il faudrait la soustraire à la médecine. Car la santé publique est dans la rue, à l’école, dans l’air que nous respirons, dans le logement que nous habitons, dans l’alimentation. On ne doit pas tant l’augmentation de l’espérance de vie à la médecine qu’aux progrès plus précoces de l’alimentation et de l’agronomie. L’espérance de vie a commencé à augmenter à la fin du XVIIIe siècle, un siècle avant que la médecine ne se mette à guérir.

Le Nutri-Score relève d’une telle approche. Mais l’industrie agroalimentaire fait tout pour le vider de sa substance. L’Etat a lancé de belles campagnes « Mangez cinq fruits et légumes par jour », mais il s’arrête au milieu du gué. Il pourrait aller plus loin, et à peu de frais, acheter en gros des fruits et des légumes aux agriculteurs, ainsi les solvabiliser comme on le fait pour les soins médicaux à travers l’assurance maladie, et organiser des distributions gratuites dans les lycées, au pied des immeubles, etc. L’agriculture, les fédérations sportives mais aussi les institutions culturelles devraient être conviées à l’élaboration et à la mise en œuvre d’une politique de santé publique.

La culture donne en effet de la joie de vivre et contribue à la bonne santé. On se souvient de la création des maisons des jeunes et de la culture (MJC) avec André Malraux. Quand il y a une soirée Bertolt Brecht à la MJC, ça sort des estaminets, c’est de la santé publique.

A l’heure de Netflix, cela risque d’être difficile…

E. V. : Bien sûr, c’est très ambitieux et facile à dire. On voit néanmoins l’importance du spectacle vivant. Faire venir des troupes de théâtre un peu partout en province relève de la santé publique. A l’université, il y a beaucoup d’enfants des classes populaires. Des consultations médicales et psychologiques – il ne faut pas oublier la santé mentale – devraient y être organisées.

En matière d’activité physique, la loi Touraine de 2016 a autorisé le « sport sur ordonnance » [le sport prescrit par le médecin et remboursé par la Sécurité sociale, NDLR] pour les patients en affection longue durée et, depuis 2021, ceux souffrant de maladies chroniques. C’est une bonne chose. Mais les modalités de remboursement par la Sécurité sociale ne sont toujours pas prévues. Pour l’instant, de l’aveu même du ministère, on manque de données médico-­économiques sur les avantages coût/bénéfice, ce qui fait que la Sécurité sociale est réticente à mettre la main à la poche.

Pour impulser un tel changement, il faudrait créer un département interministériel puissant et rattaché au Premier ministre, comme le fut la Délégation à l’aménagement du territoire et à l’action régionale (Datar) en son temps [créée en 1963, NDLR]. Le ministère de la Santé devrait lui être subordonné. Elle rassemblerait des représentants de tous les domaines concernés.

Les pouvoirs publics ont-ils tiré de la crise du Covid des enseignements en la matière ?

E. V. : La pandémie montre l’importance de l’éducation à la santé. Les moins vaccinés se trouvent dans les territoires où la distance géographique, culturelle et économique est la plus grande avec les centres institutionnels du pouvoir. Depuis deux ans, il aurait fallu mener des enquêtes sociologiques et géographiques pour non pas stigmatiser mais ­comprendre et aller vers tous ceux qui, par exemple, ne se vaccinent pas. Quand on regarde les programmes présidentiels, on a du mal à trouver des réflexions sur ce que signifierait mettre en œuvre une vraie politique de santé publique.

L’un des écueils d’une approche en santé publique n’est-il pas sa dimension de contrôle des populations ?

E. V. : Comme toute politique publique, une telle approche peut être dévoyée et utilisée à des fins d’eugénisme, d’expérimentation, de contrôle, d’établissement de normes sociales qui conduisent à la relégation de certaines parties de la population, comme le montrent les chirurgies d’assignation de genre à des enfants intersexes.

Quant au contrôle des données personnelles, par le biais d’applications comme StopCovid ou par un pass vaccinal, je ne crois pas qu’il y ait de volonté de la part des gouvernants aujourd’hui de faire de nous, encore davantage que nous ne le sommes, des consommateurs.

Entretien réalisé par Céline Mouzon et publié dans Alternatives économiques